當(dāng)前，腫瘤發(fā)病率和致死率逐年升高，中國(guó)已成為世界第五大腫瘤疾病高發(fā)國(guó)。去年北京腫瘤防治所報(bào)告，北京地區(qū)平均每6秒新發(fā)一例腫瘤，海淀、朝陽(yáng)腫瘤發(fā)病率最低，豐臺(tái)最高。因?yàn)楹５沓?yáng)年輕人多，豐臺(tái)老年人多。肺癌、消化系統(tǒng)癌居高，男性前列腺癌在增加。腫瘤治愈狀況并不盡人意。

　　腫瘤治療手段多樣，并無絕對(duì)有效方法。腫瘤治療手段目前有外科、放療、化療、靶向、藥物免疫、細(xì)胞免疫等方法。一種疾病治療方法越多，說明該疾病沒有一種有效的治療方法。腫瘤的放療是一個(gè)綜合學(xué)科。在國(guó)內(nèi)也逐步發(fā)展，與臨床腫瘤學(xué)、臨床放射物理學(xué)、臨床放射生物學(xué)共同發(fā)展，才到了今天的地步。

　　70%的腫瘤需要放療，有些腫瘤甚至可用放療根治。如鼻咽癌，放療是強(qiáng)有力治療手段。對(duì)于大多數(shù)局部轉(zhuǎn)移病灶，放療的止痛效果非常好。現(xiàn)在的腫瘤患者，治療是一方面，治療過程中患者生活質(zhì)量的保證，也是很重要的一個(gè)方面。減輕病人的痛苦和根治腫瘤，兩者都很重要。

　　放療原理是使DNA損傷，需多次放療。放療的原理很簡(jiǎn)單，就是高能射線使細(xì)胞DNA電離損傷，細(xì)胞無法分裂，腫瘤細(xì)胞消亡。腫瘤細(xì)胞、正常細(xì)胞，都有代償修復(fù)能力，所以放療手段要進(jìn)行分次治療。對(duì)于一些高敏感的腫瘤，放療的效果很好。不敏感的腫瘤，放療效果不理想。

　　目前腫瘤需綜合治療。目前腫瘤有三大治療手段：手術(shù)、放療、化療，分別可治愈22%、18%和5%的腫瘤，剩下55%的腫瘤不可治愈。所以，現(xiàn)在很多醫(yī)院對(duì)腫瘤的治療都采取綜合治療，放化療結(jié)合、手術(shù)和放療結(jié)合等。

　　減少正常組織損傷，精準(zhǔn)放療很必要。放療在消滅腫瘤的同時(shí)，無法避免地對(duì)正常組織也有一定傷害。我們只能減少對(duì)正常組織的損傷。對(duì)正常組織的保護(hù)和對(duì)腫瘤的消滅，是矛盾的。怎么最優(yōu)化的解決這個(gè)矛盾是現(xiàn)在放療所面對(duì)的一大狀況，因此也產(chǎn)生了各種各樣的放療方式?，F(xiàn)在是精準(zhǔn)放療時(shí)代，放療手段從二維傳統(tǒng)放療（普放），到三維適形放療，再到調(diào)強(qiáng)放療，再到影像引導(dǎo)放療，是一個(gè)逐步走向精準(zhǔn)放療的過程。三維適形放療現(xiàn)在國(guó)內(nèi)很普遍，調(diào)強(qiáng)放療在40%。調(diào)強(qiáng)放療2000年在國(guó)內(nèi)剛開始，現(xiàn)在也就10多年，發(fā)展的非常好。影像引導(dǎo)放療也是一種調(diào)強(qiáng)放療，只是加了影像引導(dǎo)，它是2006年后在國(guó)內(nèi)開始發(fā)展起來。

　　放射治療的分類

　　放射治療的分類，如上圖，一目了然。放射治療的射線，分光子束和粒子束。X射線，包括加速器、TOMO刀、射波刀。伽馬射線就是大家非常熟悉的伽馬刀。之前還有一個(gè)，叫鈷炮或鈷刀，這都是很早的事情了。粒子束主要指的是質(zhì)子束。中子束，叫中子刀不太形象，它其實(shí)就是一個(gè)中子后裝，屬于內(nèi)照射范疇。重離子束，大家現(xiàn)在關(guān)注的相對(duì)較多。主要是重離子加速器治療方式。精準(zhǔn)放療，由于射線的不同，在腫瘤治療的效果上，會(huì)有很大的區(qū)別。比如說，根據(jù)射線的性質(zhì)，我們能看到的各種各樣的設(shè)備。

　　不同射線在體內(nèi)釋放深度不同。不管什么射線，進(jìn)入體內(nèi)都有一個(gè)釋放的過程。X射線，進(jìn)入體內(nèi)釋放的比較快，意味著，只要遇到組織，能量釋放出來就很快。只有把它做到一定程度，才能讓深度組織接受能量。質(zhì)子或重離子，在某一個(gè)深度，可以瞬間大量釋放。根據(jù)不同射線性質(zhì)，他們?cè)谥委熒暇筒灰粯印１热缳|(zhì)子治療，剛開始在小孩的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療上用的非常多。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤這個(gè)腫瘤，第一，不能手術(shù)，第二X射線不行，因?yàn)檠劬φ＝M織很難保住。質(zhì)子束治療這個(gè)非常好，當(dāng)時(shí)是一個(gè)創(chuàng)舉。

　　三維適形放療：打哪指哪；調(diào)強(qiáng)放療：指哪打哪。在國(guó)內(nèi)很普遍的X刀就是這種方式。它的特點(diǎn)是，打哪指哪，通過設(shè)置不同的照射野，使得照射劑量分布與腫瘤靶區(qū)的形狀一致。

　　調(diào)強(qiáng)治療。它的特點(diǎn)是：指哪打哪，做的非常好。原理上反過來，醫(yī)生講我要把腫瘤治好，讓計(jì)算機(jī)反向去做，去設(shè)計(jì)怎么去治療。先有療效，再有放射方式?，F(xiàn)在不管這個(gè)刀那個(gè)刀，還是質(zhì)子，加速器，用的技術(shù)就是調(diào)強(qiáng)放療這個(gè)技術(shù)。這是放療里面較高的一個(gè)技術(shù)。

　　中間紅色的區(qū)域是高劑量區(qū)，也即腫瘤的部位，藍(lán)色和綠色是低劑量區(qū)。但是可以發(fā)現(xiàn)，無論如何X射線都會(huì)照射到正常組織，正常組織總是會(huì)有劑量累積。在降低劑量的累積方面，目前市場(chǎng)上可以看到的是，Varian和Elekta均采用了旋轉(zhuǎn)照射的方式，即容積調(diào)強(qiáng)，在治療的過程中可以360度多路徑地對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，在將對(duì)正常組織的照射劑量將至最低的同時(shí)保證腫瘤部位的劑量累積。例如，同樣是給腫瘤區(qū)域200MU的照射，容積調(diào)強(qiáng)只需照射496MU，而普通照射則需要1685MU，其中除去200MU照射到腫瘤部位的照射，其余部分均被照射到了正常組織，旋轉(zhuǎn)照射給正常組織帶來的副作用更少。

　　伽馬刀：個(gè)人感覺是一種很實(shí)用的設(shè)備，尤其適合當(dāng)前國(guó)內(nèi)的狀況。其最大特點(diǎn)是能夠?qū)?amp;gamma;射線照射到腫瘤靶區(qū)，即可以將腫瘤靶區(qū)的劑量做到很高；同時(shí)可以做到單次大劑量照射，一次治療即可，無需像加速器或者其他刀那樣多次治療，當(dāng)然這里所說的是某些腫瘤。同時(shí)γ刀亦配備了高精度的定位系統(tǒng)。早先的都是有創(chuàng)治療，包含有定位環(huán)，需要在患者的顱骨上面打定位孔（顱骨比較固定，要保證1毫米以下的定位，需要在頭部開孔）；后來隨著無創(chuàng)的定位環(huán)或激光等輔助裝置的出現(xiàn)，該手術(shù)走向無創(chuàng)，主要還是以MRT和CT影像為參考。在國(guó)內(nèi)腫瘤治療領(lǐng)域，現(xiàn)腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)夏院長(zhǎng)有多年的γ刀實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，他講γ到的特點(diǎn)總結(jié)為：簡(jiǎn)單、快捷、無需各類復(fù)雜治療、效果與其他方法一樣。γ刀總結(jié)來說是短平快，相當(dāng)于走了捷徑。

　　γ刀的治療優(yōu)勢(shì)包括：治療時(shí)間短，治療效果好，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，場(chǎng)地、機(jī)房要求低，維護(hù)方便、設(shè)備成本低，國(guó)產(chǎn)廠家實(shí)力雄厚、擁有技術(shù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)。與加速器的真空、微波不同，γ刀用的是鈷源，故障率較低。設(shè)備成本低，國(guó)產(chǎn)的γ方面，如馬西普、一體醫(yī)療、奧沃等都是生產(chǎn)γ刀的廠家，還挺不錯(cuò)。γ刀畢竟是治療手段，存在局限性：治療精度要求高，治療適應(yīng)癥，鈷源有半衰期，需要定期更換鈷源，放射污染和強(qiáng)力監(jiān)管，甲類設(shè)備、審批許可證。腫瘤治療需要運(yùn)用多種治療方法，每種治療手段都存在解決不了的問題。治療精度要求高指的并不是將病人擺在MRT和CT上進(jìn)行定位，而是要把病人放到γ刀設(shè)備的治療床上，重現(xiàn)先前方法定位的情況，這種重現(xiàn)是非常重要的，這點(diǎn)治療上往往會(huì)存在瑕疵。個(gè)人認(rèn)為，腫瘤的放射治療是一個(gè)良心活兒。醫(yī)生的責(zé)任心越強(qiáng)、對(duì)病人的擺位和定位的重現(xiàn)性越好，病人的治療效果越好。如果做不到這點(diǎn)的話，設(shè)備再精良、計(jì)劃再完美，也無法照射到正確的部位或者同時(shí)將正常組織也照射到其中。治療適應(yīng)癥方面，相信大家都聽過許多報(bào)道，γ刀的頭部和體部治療適應(yīng)癥是不一樣的。個(gè)人認(rèn)為γ刀的頭部治療效果是非常好的，體部γ刀是在頭部γ刀的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的，對(duì)于實(shí)體瘤或者位置比較固定的腫瘤來說，治療效果較好；但對(duì)于運(yùn)動(dòng)幅度較大的腫瘤，如肺部腫瘤、腹部、肝部腫瘤或是會(huì)因?yàn)檠h(huán)、呼吸等導(dǎo)致位置會(huì)發(fā)生變化的腫瘤，治療效果不如頭部腫瘤效果好，這一點(diǎn)也是當(dāng)今世界正在努力解決的一個(gè)方向。鈷源存在半衰期，大約每5年需要更換一次。作為放射污染源，公安監(jiān)管較為嚴(yán)格。舉例來講，現(xiàn)在的鈷基已不再用于治療，但可用于科研，科研中的金標(biāo)準(zhǔn)是鈷源射線，而不是加速器；08年奧運(yùn)會(huì)期間，不允許醫(yī)院更換鈷基。γ刀屬于甲類設(shè)備，需要得到配置許可證。私下討論曾達(dá)成過這樣的共識(shí)，目前國(guó)內(nèi)的γ刀方面將會(huì)有政策上的傾斜，方式可能包括取消配置證或者對(duì)配置的方式作出調(diào)整。

　　在國(guó)外γ刀方面，前段時(shí)間有看到報(bào)道的ViewRay，這家公司三年前剛剛獨(dú)立。該公司其實(shí)也沒有γ刀，而是包含了3個(gè)鈷源，同時(shí)結(jié)合了核磁。這種模式相當(dāng)于是SRT的范疇，但用的不是加速器，而是鈷源，僅此而已。

　　直線加速器對(duì)腫瘤的治療及其特色：加速器包括三種：電磁感應(yīng)加速器、直線加速器、微型加速器，除直線加速器外的兩種較為少見。直線加速器是比較常見和常規(guī)的加速器，最大的特點(diǎn)是：可以進(jìn)行放療的腫瘤治療都可以用加速器進(jìn)行治療。市面上的廠家也比較多，Varian、Accury、Elekta、新華、海明目前還健在，GE、Philips、Siemens、北醫(yī)所和威達(dá)已經(jīng)不存在了。德國(guó)蔡司、美國(guó)Intraop是做術(shù)中放療的加速器廠家。

　　瓦里安：在加速器行業(yè)里邊屬于歷史悠久的公司。1937年由瓦里安兄弟發(fā)明速調(diào)管，一種高頻微波發(fā)生器；1948年瓦里安公司在硅谷成立，公司在加速器領(lǐng)域貢獻(xiàn)巨大，包括加速器的放療、調(diào)強(qiáng)、影像引導(dǎo)、容積調(diào)強(qiáng)、EDGE、質(zhì)子等領(lǐng)域。其設(shè)備眾多，在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院都可以看到，Trilogy第一臺(tái)在協(xié)和醫(yī)院，NTx首批在和睦家、四川省腫瘤和中山醫(yī)，Truebeam第一臺(tái)在北京腫瘤醫(yī)院。瓦里安在自己的加速器上面加上刀大原因是該公司沒有γ刀，而Elekta不這樣做，因?yàn)樵摴居?amp;gamma;刀。

　　Tomotherapy：Tomo概念的提出很早，2000年就提出，08年之后才有原型機(jī)出來，大家也能看到他是用CT的機(jī)架去做這個(gè)。我認(rèn)為Tomo這個(gè)設(shè)備在影像引導(dǎo)這一方面做得是不錯(cuò)的，原因是用同一個(gè)放射源又是去做治療，又是去做影像的采集，這是他的優(yōu)點(diǎn)。再一點(diǎn)就是他可以做大范圍的腫瘤治療做得非常好，而且他的治療理念在國(guó)內(nèi)來講也非常獨(dú)特。再一點(diǎn)就是他形狀也很特殊，讓大家感覺到眼前一亮。

　　射波刀：這種設(shè)備簡(jiǎn)單來講，就是機(jī)器人加一個(gè)小型加速器。它還有一個(gè)特點(diǎn)，它有兩個(gè)成90度角的X光探測(cè)設(shè)備，可以去探測(cè)病人腫瘤位置的變化?？梢悦空丈?次就采集一次圖像，位置根據(jù)有沒有變化可以及時(shí)調(diào)整?？梢哉?次，做一次檢測(cè)。不管對(duì)頭部腫瘤還是體部腫瘤，它都是做得非常好。所以我覺得他可以做一把刀。所以它的照射效果還是非常不錯(cuò)。

　　接下來，講最后一個(gè)話題，就是質(zhì)子治療，質(zhì)子治療國(guó)內(nèi)聲音也提得很久了。質(zhì)子其實(shí)來講也是一種射線，最大的特點(diǎn)就是有Bragg峰，它可以更好地保護(hù)正常組織，更大程度地消滅腫瘤。這也是他一個(gè)最佳表現(xiàn)，對(duì)早期腫瘤治療，5年生存率80%以上，非常棒。對(duì)肝癌治療效果也非常好。在國(guó)外，前列腺癌5年生存率88%，這個(gè)數(shù)據(jù)很漂亮。對(duì)于黑色素瘤、眼睛治療更不在話下，這是他們的強(qiáng)項(xiàng)。這種治療技術(shù)的發(fā)展也是一個(gè)緩慢的過程，也是在逐步提高。這里最想講的就是鉛筆束掃描法，就相當(dāng)于質(zhì)子調(diào)強(qiáng)。現(xiàn)在來講，不管瓦里安還是日立，都已經(jīng)有了這項(xiàng)技術(shù)。當(dāng)然現(xiàn)在質(zhì)子比較熱，一方面大家比較感興趣，另外一方面眾多廠家也參與其中。光美國(guó)就有5個(gè)廠家在做質(zhì)子。日本也有好幾個(gè)，還有包括比利時(shí)以及中國(guó)的兩個(gè)機(jī)構(gòu)也在做相關(guān)的設(shè)備。質(zhì)子遙不可及，原因也是因?yàn)樵O(shè)備比較龐大，技術(shù)含量也比較高，成本也比較高。

　　現(xiàn)在有一個(gè)趨勢(shì)，質(zhì)子很好，但是占地太大，甚至占一個(gè)足球場(chǎng)那么大，很少有醫(yī)院可以去搞這個(gè)東西。現(xiàn)在來講質(zhì)子的小型化對(duì)很多醫(yī)院來講是一個(gè)很有吸引力的地方。不管是說IBA、日立、瓦里安都在做這個(gè)工作，做得也很不錯(cuò)，確實(shí)有效果?，F(xiàn)在來講，基本上兩個(gè)籃球場(chǎng)就可以了。國(guó)內(nèi)這兩年是一個(gè)井噴式的增長(zhǎng)，包括香港、臺(tái)灣，在國(guó)內(nèi)都不止有22個(gè)做這一塊。

　　質(zhì)子治療在美國(guó)、日本歷史是最久遠(yuǎn)的。尤其是美國(guó)，美國(guó)來講質(zhì)子治療以前列腺癌最多。再講就是肉瘤、頭頸部、腦部腫瘤比較多。但是不像國(guó)內(nèi)，肺癌、消化道癌癥如胃癌、肝癌比較多，這些在美國(guó)不多。所以我看過一篇報(bào)道，每年大概有2000人去國(guó)外去做不同腫瘤部位質(zhì)子治療，現(xiàn)在有很多公司去做這種事。有一點(diǎn)就是在這么多質(zhì)子生產(chǎn)設(shè)備廠家里邊，Mevion這個(gè)廠家我覺著是后起之秀，而且這個(gè)系統(tǒng)很精致，而且一上市就表現(xiàn)非常好，一下就賣12臺(tái)。這個(gè)公司現(xiàn)在是和國(guó)內(nèi)的厚樸、元明在一起搞一個(gè)項(xiàng)目，將來發(fā)展搞一個(gè)質(zhì)子小型化的項(xiàng)目。另外一個(gè)是IBA，IBA是老牌的質(zhì)子廠家。他經(jīng)營(yíng)的質(zhì)子項(xiàng)目做了好多年，基本上來講，全世界一半的質(zhì)子項(xiàng)目都是他的設(shè)備。他在推出Proteus One之后，也在小型化這方面做了很多工作，也得到了非常多的單，所以在全球做得還是非常不錯(cuò)的。

　　重離子放射治療設(shè)備：質(zhì)子和重離子的區(qū)別不是很大，主要區(qū)別在于重離子運(yùn)用加速的碳離子的質(zhì)量要比質(zhì)子治療時(shí)更高，其能量釋放強(qiáng)度會(huì)相對(duì)更強(qiáng)一些，其布拉格峰度會(huì)更陡一些，但是其治療效果和治療成本差距較大。當(dāng)前重離子設(shè)備都可以使用質(zhì)子，但是質(zhì)子不能反過來做重離子。兩會(huì)剛結(jié)束，有政協(xié)委員指出我國(guó)質(zhì)子重離子項(xiàng)目太多，政府需要進(jìn)行督導(dǎo)。不管是質(zhì)子還是重離子，在國(guó)內(nèi)需要克服三個(gè)門檻：第一個(gè)是配置許可，第二是運(yùn)營(yíng)模式。國(guó)際上重離子做得最好的不是美國(guó)，而是日本。從這些項(xiàng)目的模式來看，個(gè)人認(rèn)為國(guó)家會(huì)鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入這些領(lǐng)域，而且是鼓勵(lì)高端的醫(yī)療服務(wù)商進(jìn)入，另外這種項(xiàng)目一般也不會(huì)進(jìn)醫(yī)保，可能商業(yè)保險(xiǎn)會(huì)涉足其中做一些工作。

　　現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的情況比較困難的是配置許可，上海這邊的配置許可已經(jīng)拿到了，其他的以省級(jí)的名義去申報(bào)則不太確定是否能夠批準(zhǔn)，現(xiàn)在衛(wèi)計(jì)委還沒做出具體的規(guī)定和政策，如果每個(gè)省都有一個(gè)，現(xiàn)在的情況已經(jīng)差不多了，比如上海質(zhì)子治療中心有一個(gè)，另外華山醫(yī)院也有一個(gè)國(guó)產(chǎn)的重離子設(shè)備，瑞金醫(yī)院也正在準(zhǔn)備做一個(gè)國(guó)產(chǎn)的，廣東地區(qū)也有三個(gè)。

　　最后一點(diǎn)，我們的最終目的都在于如何把腫瘤消滅，但又最大程度地保護(hù)正常組織，讓病人能夠有質(zhì)量地生存，也就是說在一個(gè)正確的時(shí)間、正確的位置給予其一個(gè)正確的劑量，將腫瘤消滅。